موقع الدكتور طلعت عامر

أول ما يجب على الإنسان معرفته هو فيما إذا كان يعاني من وزن زائد , وإذا كان هنالك زيادة في الوزن فما هي درجة هذه الزيادة .

نستطيع الإجابة على ذلك بحساب ما يدعى مشعر وزن الجسم BMI ويتم حسابه بقسمة الوزن بالكغ على مربع طول الإنسان بالمتر , وفيما يلي جدولا” يبين قيم الـ BMI لمختلف الأوزان والأطوال :

فإذا كان الوزن 80 كغ والطول 150 سم يكون الـ BMI = 35.5
وإذا كان الوزن 110 كغ والطول 170 سم يكون الـ BMI = 38
وإذا كان الوزن 150 كغ والطول 150 شم يكون الـ BMI = 66
وذلك واضح في الجدول السابق حيث يمكن من خلاله تقدير نسبة الـ BMI لكل شخص
ومن الأمور الواجب معرفتها :
 

يمكن إجراء العمل الجراحي بالطريقة التقليدية المفتوحة أو بالجراحة التنظيرية و تعتبر الجراحة التنظيرية الطريقة المثلى لمثل هذا النوع من الجراحات لما لها من مزايا :

- درجة ألم أقل بعد الجراحة مقارنة بالطريقة المفتوحة
- عودة سريعة لممارسة الحياة اليومية
- نتائج تجميلية أفضل
- نسبة إنتان جروح أقل في حالة الجراحة التنظيرية
- نسبة فتوق بعد الجراحة أقل عند استخدام المنظار

إن مفتاح نقص الوزن هو تغيير ميزان الطاقة 
فميزان الطاقة هو العلاقة بين الوارد إلى الجسم من الطاقة عن طريق الغذاء وبين حاجة الجسم اليومية من هذه الطاقة .
فالطاقة الزائدة يتم اختزانها في الجسم على شكل شحم بانتظار الأوامر لحرقها وتحويلها إلى طاقة عند الحاجة إليها .
إن إنقاص الوارد الغذائي مع زيادة الفعالية الفيزيائية للجسم هي الأساس في إنقاص الوزن 

آلية عمل جراحة البدانة في إنقاص الوزن
لكل نوع من العمليات الجراحية آلية خاصة بها في إنقاص الوزن و إلا أنه وبشكل عام فإن هذه العمليات تعتمد على إحدى هذه الآليات :
- جراحة تعتمد في مبدئها على إنقاص الوارد الغذائي
- جراحة تعتمد على نقص الوارد الغذائي مع إحداث نوع من سوء امتصاص للغذاء المأخوذ
- جراحة تعتمد على إحداث سوء امتصاص للوارد الغذائي 

الجراحة التي تعتمد على إنقاص الوارد الغذائي
حلقة المعدة GASTRIC BANDING 

 تعتمد في مبدئها على إنقاص كمية الطعام المأخوذ في كل وجبة , وتجعل المريض يشعر بالشبع سريعا” ولفترة طويلة .
في هذه العملية يقوم الجراح بوضع حلقة طرية حول الجزء العلوي من المعدة مما يجعل المعدة بشكل الساعة الرملية وتبقى هنالك فوهة ضيقة بين الجيب العلوي الصغير وبقية المعدة للسماح بمرور السوائل والطعام , فأثناء تناول الطعام يتجمع الطعام بسرعة في الجيب العلوي الصغير ويمر ببطء إلى الجزء السفلي من المعدة , وهكذا فإن الجيب الصغير يحتاج إلى كمية قليلة فقط من الطعام ليمتلئ وتقوم المستقبلات الموجودة في القسم العلوي من المعدة بنقل إشارات الشبع إلى الدماغ وهكذا يشعر المريض بالشبع باكرا” ولفترة طويلة .
في هذا النوع من الجراحة لا يكون هنالك تغيير في تشريح السبيل الهضمي وبذلك تكون هذه العملية عكوسة حيث يمكن في أي وقت إزالة الحلقة والعودة إلى نقطة البداية .
يجب التأكيد على إتباع تعليمات الطبيب بعد الجراحة لأن المتابعة السيئة قد تؤدي إلى توسع الجيب والعودة لكسب الوزن . 

 إن حلقة المعدة ليست شفاءا” سحريا” للبدانة إنها تقدم الخطوة الأولى فقط 

ونعرض الآن فيماً توضيحياً عن حلقة المعدة : 

How gastric banding surgery is carried out 

قطع المعدة الطولاني بشكل الكم VERTICAL SLEEVE GASTRECTOMY 

وهي طريقة حديثة في جراحة البدانة كانت تستخدم سابقة كمرحلة أولى من عمليات تحويل الأمعاء عند مرضى الأوزان الكبيرة جدا” مع آفات مرضية مرافقة على أن تجرى المرحلة الثانية بعد 12-18 شهر , وتستخدم أيضا” بصفتها مرحلة إنقاص الوارد في عمليات التحويلة البنكرياسية الصفراوية , إلا أنه حاليا” تبين فائدتها الكبيرة كعملية مستقلة سهلة الإجراء نسبيا” . 

كيف تجرى عملية الكم : 

 تجرى هذه العملية تحت التخدير العام وباستخدام تقنية الجراحة التنظيرية , ويتم فيها إزالة 80- 85 % من حجم المعدة باستخدام ما يدعى الستابلر 

وبهذه الطريقة يتم تحويل المعدة إلى أنبوب طولاني يشبه الموزة أو الكم . 

ومن الأمور الهامة الواجب معرفتها أنه في هذا النوع من العمليات لا يوجد أي تداخل على الأمعاء الدقيقة حيث تبقى سليمة دون قطع أو تحويل .
تجرى هذه الجراحة تنظيريا” خلال فترة 30-60 دقيقة ولهذا الوقت القصير أهميته عند مرضى الإصابات القلبية أو الرئوية الشديدة . 

آلية عمل جراحة الكم في إنقاص الوزن : 

 
هنالك آليتان لإنقاص الوزن في هذا النوع من الجراحات :
1- يتم في هذه العملية تصغير كبير في حجم المعدة مما يؤدي إلى نقص كبير في حجم الطعام المتناول في الوجبة الواحدة والذي تستطيع المعدة استقباله , مع التذكير بأن هذا النوع من الجراحات لا يحدث فيها سوء امتصاص للطعام المتناول .
2- تسبب هذه الجراحة نقصا” في الشهية بسبب نقص في كمية هرمون الجوع Grelin الذي تفرزه المعدة من جزئها العلوي وهو الجزء الذي يتم استئصاله أثناء الجراحة . 

 أظهرت العديد من الدراسات نتائج ممتازة في نقص الوزن خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الجراحة , فالمرضى ذوي الـ BMI العالي جدا” ( اكبر من 60 ) يكون نقص الوزن عندهم 40-50 % من الوزن الزائد خلال السنتين الأوليتين بعد الجراحة , أما مرضى الـ BMI الأقل من 50 فيبلغ معدل نقص الوزن لديهم 60-80% من الوزن الزائد . 

مخاطر عملية الكم :تبلغ نسبة الخطورة 5-10% وهي نسبة أقل من خطورة جراحة تحويل المعدة وذلك يعود إلى عدم إجراء أي تداخل على الأمعاء الدقيقة وكذلك بسبب قصر وقت الجراحة .
وتشمل اختلاطات جراحة الكم التسريب من حواف القطع والصمات الرئوية والجلطات في الساقين والنزف وتضيق الكم . 

هل جراحة الكم خيار جيد لي :يجب على المريض في البداية معرفة مخاطر وفوائد كل نوع من العمليات على حدا وفيما يلي استطبابات إجراء جراحة الكم : 

 
1- BMI أكبر من 60
2- مشاكل مرضية مرافقة شديدة ( قلبية , رئوية , كبدية )
3- داء الأمعاء الالتهابي ( داء كرون )
4- تقدم العمر
5- الحاجة لاستمرار تناول أدوية خاصة ( مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية , أدوية زرع الأعضاء )
6- المرضى الواجب عليهم مراقبة المعدة .
7- الضخامة الكبدية الشديدة والتي تظهر عند البدء بالجراحة .
8- التصاقات شديدة بالأمعاء . 

ونعرض الآن فيلماً عن عملية الكم : 

ما هو مقدار نقص الوزن الحاصل بعد هذه الجراحة : 

ومن الأمور الهامة الواجب معرفتها أنه في هذا النوع من العمليات لا يوجد أي تداخل على الأمعاء الدقيقة حيث تبقى سليمة دون قطع أو تحويل .
تجرى هذه الجراحة تنظيريا” خلال فترة 30-60 دقيقة ولهذا الوقت القصير أهميته عند مرضى الإصابات القلبية أو الرئوية الشديدة . 

آلية عمل جراحة الكم في إنقاص الوزن : 

 
هنالك آليتان لإنقاص الوزن في هذا النوع من الجراحات :
1- يتم في هذه العملية تصغير كبير في حجم المعدة مما يؤدي إلى نقص كبير في حجم الطعام المتناول في الوجبة الواحدة والذي تستطيع المعدة استقباله , مع التذكير بأن هذا النوع من الجراحات لا يحدث فيها سوء امتصاص للطعام المتناول .
2- تسبب هذه الجراحة نقصا” في الشهية بسبب نقص في كمية هرمون الجوع Grelin الذي تفرزه المعدة من جزئها العلوي وهو الجزء الذي يتم استئصاله أثناء الجراحة . 

 أظهرت العديد من الدراسات نتائج ممتازة في نقص الوزن خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الجراحة , فالمرضى ذوي الـ BMI العالي جدا” ( اكبر من 60 ) يكون نقص الوزن عندهم 40-50 % من الوزن الزائد خلال السنتين الأوليتين بعد الجراحة , أما مرضى الـ BMI الأقل من 50 فيبلغ معدل نقص الوزن لديهم 60-80% من الوزن الزائد . 

مخاطر عملية الكم :تبلغ نسبة الخطورة 5-10% وهي نسبة أقل من خطورة جراحة تحويل المعدة وذلك يعود إلى عدم إجراء أي تداخل على الأمعاء الدقيقة وكذلك بسبب قصر وقت الجراحة .
وتشمل اختلاطات جراحة الكم التسريب من حواف القطع والصمات الرئوية والجلطات في الساقين والنزف وتضيق الكم . 

هل جراحة الكم خيار جيد لي :يجب على المريض في البداية معرفة مخاطر وفوائد كل نوع من العمليات على حدا وفيما يلي استطبابات إجراء جراحة الكم : 

 
1- BMI أكبر من 60
2- مشاكل مرضية مرافقة شديدة ( قلبية , رئوية , كبدية )
3- داء الأمعاء الالتهابي ( داء كرون )
4- تقدم العمر
5- الحاجة لاستمرار تناول أدوية خاصة ( مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية , أدوية زرع الأعضاء )
6- المرضى الواجب عليهم مراقبة المعدة .
7- الضخامة الكبدية الشديدة والتي تظهر عند البدء بالجراحة .
8- التصاقات شديدة بالأمعاء . 

ونعرض الآن فيلماً عن عملية الكم : 

ما هو مقدار نقص الوزن الحاصل بعد هذه الجراحة : 

 Gastric Sleeve Surgery
  

الجراحة التي تعتمد على إنقاص الوارد الغذائي وعلى إحداث سوء امتصاص
تحويل المعدة GASTRIC BYPASS 

 في هذا النوع من الجراحات :
- تنقص كمية الوارد الغذائي
- تحدث سوء امتصاص للطعام المأخوذ
- يحدث نوع من عدم التحمل للأغذية الواجب على المريض الامتناع عنها كالسكر المركز والدسميتم في هذه العملية خلق جيب معدة صغير بحيث أن المريض يشعر مباشرة بعد تناول كمية قليلة من الطعام بالشبع وهكذا يشعر المريض بامتلاء المعدة سريعا” وبذلك يتناول كمية قليلة من الطعام فقط . 

يتم وصل جيب المعدة الصغير إلى الصائم مباشرة عبر فتحة صغيرة تسمح للطعام بالمرور من الجيب المعدي إلى الصائم ببطء ولذلك يشعر المريض بالشبع لفترة طويلة . 

بما أن الطعام يتجاوز العفج فإن كمية قليلة فقط من المواد الغذائية يتم امتصاصها , ويستطيع الجراح تغيير طول القطعة المعوية بحيث يحصل على قدر أكبر من سوء الامتصاص .
إن نتائج هذا النوع من العمليات أفضل بكثير من سابقتها فمعدل نزول الوزن حوالي 77% من الوزن الزائد وبعد 10-14 سنة من الجراحة يكون معدل نزول الوزن 60% من الوزن الزائد
يجب معرفة أن هذه العمليات غير قابلة للعكس ففيها تغيير لتشريح الجهاز الهضمي و نسبة الإختلاطات فيها أعلى من سابقتها مع التأكيد على ضرورة تعويض الفيتامينات والمعادن بسبب سوء الامتصاص الذي يؤدي إلى عوز هذه العناصر . 

وهنا نعرض فيلماً عن تحويلة المعدة : 

 bypass 1  

مخاطر عملية تحويل المعدة : 

 
تعتبر عملية تحويل المعدة من الجراحات الكبيرة والتي تحمل معها العديد من المخاطر ويجب التأكيد على أنه وبسبب التطور الذي حصل في هذا النوع من الجراحات والخبرة التي اكتسبها الجراح بسبب شيوع هذه العمليات أدى ذلك إلى تراجع كبير في نسبة حدوث المشاكل بحيث أصبحت مخاطر هذه العملية كغيرها من الجراحات , إلا أنه من الواجب على المريض معرفة ما يلي : 
إن مخاطر جراحة البدانة تزداد في الحالات التالية :
1- عدم قدرة المريض على المشي ولو لمسافة قصيرة بعد الجراحة إذ أن ذلك سيزيد من نسبة حدوث الجلطات في الساقين ومن المشاكل الرئوية ومن حدوث قرحات الاضطجاع .
2- الأطفال في مرحلة النمو .
3- الكهول بعمر يزيد عن الـ 65 سنة  
أولا” – مخاطر ناجمة عن التخدير :  
1- تحسس دوائي لمود التخدير .
2- مشاكل تنفسية .
  

ثانيا” – مخاطر ناجمة عن الجراحة بشكل عام : 
1- جلطات في الساقين .
2- التهابات تشمل الجرح أو الرئتين أو المثانة أو الكلية .
3- النزف .
  

ثالثا” – مخاطر تظهر أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة : 
1- أذية المعدة أو الأمعاء الدقيقة أو أي عضو آخر أثناء إجراء العمل الجراحي
2- تسريب المفاغرة .
  

رابعا” – مشاكل تظهر لاحقا” بعد الجراحة : 
1- تضيق الفوهة الواصلة بين الخزان والصائم وتحتاج إلى جراحة ثانية .
2- توسع كبير في حجم جيب المعدة ويحتاج إلى جراحة ثانية .
3- فقر دم ناجم عن نقص تناول الحديد أو فيتامين B12 .
4- نقص مستوى الكلس الناجم عن عدم تناوله بشكل كاف مما يؤدي إلى تلين العظام ومشاكل أخرى .
5- تشكل الحصيات المرارية .
6- التهاب في المعدة أو الحرقة أو القرحة المعدية .
7- سوء التغذية .
8- اقياءات ناجمة عن تناول كمية من الطعام أكبر مما يستوعبه جيب المعدة .
9- متلازمة الإغراق : وتنجم عن مرور الطعام بسرعة من جيب المعدة إلى الصائم
10- الفتق الإندحاقي ويحدث بنسبة أكبر إذا أجريت الجراحة بالطريقة المفتوحة وليست التنظيرية .
11- حصيات الكلية . 

الجراحة التي تعتمد على إحداث سوء امتصاص
في هذا النمط من العمليات يتم :
- تصغير حجم المعدة وبالتالي إنقاص حجم الوارد الغذائي
- إحداث سوء امتصاص 
ففي هذه العملية يتم تصغير المعدة إلا أن الجيب المتشكل يكون أكبر من سابقه بحث يكون حجمه 200-400 مل , ويتم أيضا” تغيير في تشريح الأمعاء الدقيقة حيث يتم تحويل العصارة الصفراوية البنكرياسية بحيث تلتقي مع الطعام المأخذ في نهاية النصف الثاني من الأمعاء الدقيقة تقريبا” ( على بعد 50 سم من الدسام الدقاقي الأعوري ) 

التحويلة البنكرياسية الصفراوية BILIOPANCREATIC DIVERSION 

 يتم في هذا النوع من العمليات تصغير حجم المعدة وذلك لإنقاص حجم الوارد الغذائي وإنقاص كمية الحمض المفرزة من المعدة ويتم كذلك شطر الأمعاء الدقيقة إلى بحيث يتم وصل أحد الشطرين (السفلي) إلى جيب المعدة ويدعى هذا الشطر بالعروة الهضمية التي يمر عبرها الطعام المأخوذ , أما الشطر العلوي والذي يدعى العروة الصفراوية البنكرياسية فتمر عبره المفرزات الصفراوية البنكرياسية الضرورية للهضم و وتلتقي هذه العروة مع العروة الهضمية قرب نهاية الأمعاء الدقيقة . 
  

  

- المري
2- جيب المعدة
3- العروة الهضمية
4- القناة الصفراوية
5- العروة الصفراوية البنكرياسية
6- منطقة التقاء العروتين 
إن لهذه العملية نتائج جيدة في إنقاص الوزن فقد لوحظ أنه بعد سنة من الجراحة يكون مقدار نقص الوزن 74% من الوزن الزائدة وبعد خمس سنوات 91% أما بالمتابعة بعد 10-14 سنة فيكون مقدرا نزول الوزن 60% من الوزن الزائد .
يجب التأكيد على ضرورة تعويض الفيتامينات والمعادن , ويجب معرفة أنه في هذا النوع من الجراحات يعاني المريض من اسهالات متكررة يومية . 

التحويلة الصفراوية البنكرياسية مع تحويل العفج
BILIOPANCREATIC DIVERSION WITH DOUDENAL SWITCHوهي نمط معدل من عملية التحويلة الصفراوية البنكرياسية يتم فيها تحويل المعدة إلى ما يشبه الكم sleeve مع المحافظة على البواب والجزء الأول من العفج . 

كيف تعمل تحويلة العفج :هنالك آليتان لعمل تحويلة العفج هما :
1- إنقاص الوارد الغذائي : ويتم عن طريق إنقاص حجم المعدة حيث يتم في هذه الجراحة استئصال حوالي 85% من حجم المعدة وتصبح المعدة بشكل الكم أو الموزة . 

- إحداث سوء امتصاص : حيث لا يتم امتصاص كامل الحريرات الداخلة مع الطعام المتناول ويتم إجراء هذه المرحلة بتحويل جزء من الأمعاء حيث لا يتم في هذا الجزء التقاء الطعام الداخل إلى المعدة مع المفرزات الصفراوية البنكرياسية وبالتالي لا يحدث امتصاص للغذاء في هذه القطعة من الأمعاء التي يمر فيها الطعام . 

 ثم يتم وصل العروة التي تم تحويلها ( وتدعى العروة الهضمية ) مع العروة التي تمر فيها مفرزات الصفراء والبنكرياس والمسؤولة عن هضم الطعام ( وتدعى العروة الصفراوية البنكرياسية ) في القسم النهائي من الأمعاء الدقيقة .

من هو المريض المرشح لهذا النوع من جراحات البدانة ؟يمكن إجراء هذه العملية لأي مريض لديه بدانة مرضية مع BMI أكبر أو يساوي 40 أو إذا كان الـ BMI مساويا” 35-40 مع آفة مرضية مرافقة , إلا أنه وبشكل عام لا تجرى هذه العملية إلا في حالة البدانة المرضية الشديدة حيث يكون الـ BMI أكبر من 50 , وبسبب كون هذه العملية الأكثر تعقيدا” واختلاطات بين كل جراحات البدانة فيفضل عدم إجرائها عند مرضى قصور القلب أو المرضى الذين يعانون من نوب توقف التنفس أثناء النوم .

 مخاطر جراحة تحويلة العفج :
 

أولا” : مخاطر تظهر أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة :
- النزف
- جلطات في الساقين
- الإنتان
- التسريب من حواف المفاغرة
 

ثانيا” : مخاطر تظهر لاحقا” بعد الجراحة : 

يعتمد علاج البدانة غير الجراحي على ثلاثة مبادئ أساسية :
 

1- الحمية الغذائية
بعد خمس سنوات من تطبيق الحمية لوحظ أن غالبية المرضى يستعيدون الوزن الذي خسروه أو أكثر منه .
لوحظ بأن خسارة 5-10% من الوزن لها فائدة كبيرة في تحسن الآفات المرضية المرافقة , ولهذا السبب تستطب الحمية لمرضى الوزن الزائد أو مرضى البدانة ولا تستطب عند مرضى البدانة المرضية .

2- ممارسة الرياضة
لوحظت أهمية ممارسة الرياضة في المحافظة على الوزن الذي تم إنقاصه باستخدام الحمية الغذائية .

3- العلاج الدوائي :

وهنا يجب التأكيد على أن تكون بداية العلاج هي الحمية الغذائية فقط و يكون العلاج الدوائي هو الملاذ الأخير
 

متى نستخدم العلاج الدوائي
يمكن استخدام العلاج الدوائي في الحالات التالية:
1- بعد 3-6 شهور من الالتزام بالحمية والرياضة
2- في حال فشل المريض في إنقاص10% من وزنه
3- لتحسين نقص الوزن في الحالات العرضية مثل ضيق التنفس أو الألم المفصلي
4-لإحداث تحسن في العلامات المرضية المرافقة مثل ارتفاع شحوم الدم وارتفاع ضغط الدم
5- لتحسين السيطرة على سكر الدم
6- أسباب نفسية في بعض المرضى, حيث يخفف الدعم المقدم من الأدوية الإحباط من عدم نقص الوزن ويعطي المريض دعما نفسيا ليكونوا أكثر نشاطا ويزيد رغبتهم وقابليتهم في تحمل الجهد والحمية

متى تكون الأدوية غير مناسبة؟
1- إذا كان نقص الوزن باللجوء إلى الحمية والرياضة نقصا” جيدا”
2- إذا تطورت آثار جانبية لهذه الأدوية
3- إذا كان هناك مانع طبي لاستخدام الدواء
4- إذا كان الهدف من إنقاص الوزن هو إنقاص الوزن لأسباب غير طبية مثل إنقاص الوزن لفترة قصيرة من اجل الزواج

ما هي الأدوية المتوفرة؟
هناك ثلاثة أدوية تستخدم في علاج البدانة وهي
1-الأورليستات : يمنع امتصاص الدسم من الأمعاء الدقيقة
2- السيبوترامين :ويعمل مركزيا كمثبط لالتقاط السيروتونين
3- الريمونابانت: هو معاكس للمستقبلات القنبية 1

الأورليستات

آلية عمل الأورليستات
يمنع الأورليستات امتصاص 30% من كمية الدسم الداخل عن طريق الطعام
طريقة الاستعمال
يعطى بشكل كبسولات 120 مغ ثلاث مرات يوميا قبل الطعام أو خلال ربع ساعة بعد الطعام
يجب تنبيه المريض أن يلتزم بالحمية قليلة الدسم إذ أن عدم التزامه بالحمية قليلة الدسم يمكن أن يتسبب في أعراض جانبية مزعجة وبالتالي قد يؤدي لإيقاف العلاج باكرا”
المرضى الذين يأخذون الفيتامين يجب أن يأخذوه بفاصل ساعتين على الأقل عن الأورليستات
التأثيرات الجانبية للأورليستات
من التأثيرات الجانبية الإسهال الدهني وبنسبة قليلة جدا” السلس البرازي الدهني وتلوث الثياب الداخلية ببقع كبقع الزيت, ويجب أن يعلم المرضى أن هذه الآثار الجانبية هي دليل على فعالية الدواء .
أحيانا يحدث سوء امتصاص للفيتامينات الذوابة في الدسم ( D,E,K,A ) ويحدث هذا الاختلاط عادة عند استخدام الدواء لفترة تزيد عن سنة لذلك وعند استخدام الدواء لفترة تزيد عن السنة يفضل إعطاء الفيتامينات المذكورة سابقا” .
مضادات استعمال الأورليستات :
لا يعطى في مرضى الركودة الصفراوية أو متلازمات سوء الامتصاص ولا يستخدم في المرضى غير القادرين على الالتزام بحمية قليلة الدسم

عند إعطاء الأورليستات ينقص امتصاص فيتامين ك وبالتالي يجب إجراء تحليل الـ PTعند المرضى المميعين والمرضى الموضوعين على الوارفارين
 

السيبوترامين

آلية عمل السيبوترامين
السيبوترامين مثبط لالتقاط السيروتونين والنور أدرينالين ونقص الوزن يحصل بسبب هذين ا لتأثيرين , تأثير السيبوترامين المركزي على النواقل العصبية يسبب تحسن الشعور الامتلاء بعد الطعام ولكنه ليس مثبطا للشهية ولكن نقص الشهية الحاصل هو عرض جانبي للدواء يحدث في حوالي 10%من المرضى المعطى لهم الدواء ,إن تحسن الشعور بالامتلاء ينقص الحاجة إلى تناول الطعام بين الوجبات
التأثير الثاني هو توليد الحرارة المتواسط بالأعصاب الودية والذي يمنع نقص مستوى الاستقلاب الأساسي المشاهد في البدينين الموضوعين على حمية ناقصة السعرات الحرورية الذين وبالتالي يزيد بشكل فعال استهلاك الطاقة ويحسن نقص الوزن وبسبب آلية تأثيره يمكن أن يسبب بعض التحريض الودي ويؤدي إلى تأثيرات جانبية قلبية غير مرغوب فيها
طريقة الاستعمال
يتواجد السيبوترامين بشكل كبسولات 10 مع تؤخذ مرة يوميا عند الصباح يمكن أن تزاد الجرعات إلى 15 مغ بعد شهر إذا لم يحدث نقص وزن كاف خلال شهر ( أكثر من 2 كغ )
التأثيرات الجانبية للسيبوترامين
1- صداع ودوخة وتعرق وخفقان و إمساك وجفاف فم ويحدث عند 10% من المرضى
2- ارتفاع في الضغط الإنبساطي بحدود 2.3 مم
3-تسرع نبض القلب بمعدل 3 ضربات في الدقيقة
4-و قد يحصل تسرع واضح في النبض أو ارتفاع صريح في الضغط وهذا يستوجب إيقاف العلاج لذلك فمن الضروري أن تتم مراقبة المرضى بدقة من أجل الآثار القلبية الوعائية وخاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج

مضادات استعمال السيبوترامين
يجب عدم استخدامه عند:
1- مرضى الشرايين الإكليلية
2- مرضى اضطرابات النظم
3- مرضى ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه أو الأدوية التي ترفع الضغط
4- مرضى الجلطات الدماغية
5- مرضى قصور القلب
6- أمراض نفسية أو المرضى الذين يتناولون الآن أدوية مضادة للاكتئاب أو أدوية نفسية أو الأدوية التي تزيد إفراز السيروتونين

ملاحظات هامة
1- يمكن أن يستخدم الدواء بأمان في مرضى الضغط المسيطر عليه بحيث لا يتجاوز الضغط 145/90
2- في كل المرضى يجب مراقبة الضغط والنبض كل أسبوعين ولمدة ثلاثة شهور من العلاج وكل أربعة أسابيع في الشهور الثلاثة التالية وثم كل ثلاثة شهور بعد ذلك
3-يجب إيقاف العلاج إذا ارتفع الضغط أكثر من 10 مم زئبقي أو تسرع النبض أكثر من10 ضربات بالدقيقة .

من الملاحظات الهامة فيما يتعلق بالسيبوترامين أن الاستجابة له ليست مؤكدة في كل الحالات فهنالك من لا يستجيبون على الدواء رغم انتظامهم على تناوله , لذلك يجب التأكيد على أن أي شخص يتناول هذا الدواء ولا ينقص وزنه 2 كغ خلال أربعة أسابيع من العلاج غالبا” لن يستجيب على هذا الدواء وحتى لو رفع الجرعة التي يتناولها ولذلك يجب عليه إيقاف الدواء .

الريمونابانت

وهو من الأدوية الحديثة لعلاج البدانة .
تفرز في الجسم مواد فوسفوليبيدية عديدة غير مشبعة تتولد من حمض الأراشيدونيك تسمى مماثلات القنب الداخلية المنشأ لتعاكس محرضات الشدة الطبيعية من ألم أو حرمان من الطعام أو الانقطاع عن التدخين أما مستقبلات القنب فهي بروتينات وهذه المستقبلات تتواجد بشكل واسع على سطح الخلايا العصبية
أول دواء حاصر أو معاكس للمستقبلات القنبية هو الريمونابانت وهو يستخدم حاليا ضد البدانة
آلية عمل الريمونابات
1-توليد الحرارة عن طريق زيادة استهلاك الأوكسجين في العضلات الهيكلية
2-إنقاص اصطناع الدسم في الكبد
3-زيادة نضوج الخلايا الشحمية بدون تجمع الشحم
طريقة الاستعمال
الجرعة اليومية هي 20 مغ تؤخذ صباحا” قبل الإفطار
التأثيرات الجانبية
الغثيان و الإقياء والإسهال والأرق واضطرابات النوم واضطرابات المزاج من اكتئاب و اضطراب ذاكرة
مضادات الاستعمال
قصور الكبد والكلية والحمل والإرضاع والاكتئاب

أدوية أخرى

الميتفورمين : له تأثيرات إيجابية عند مرضى السكري الذين يحاولون إنقاص وزنهم لأنه ينقص مقاومة الأنسولين , ويمكن أن يستخدم في مرضى البدانة غير المصابين بالسكري للمساعدة في نقص الوزن ,وخاصة في السيدات اللواتي لديهن تكيس مبيض مع بدانة .
 

كيفية اختيار الدواء الأمثل لعلاج البدانة

لا توجد حتى الآن معلومات مؤكدة تثبت تفوق دواء على آخر وتتميز الأدوية الثلاثة أن فعاليتها متوسطة , ويعتمد اختيار الدواء على عدة أمور :
1- يفضل استخدام الأورليستات في مرضى الضغط و المرضى المؤهبين للسكري واضطراب الشحوم لأنه ينقص الكولسترول الضار و ينقص نسبة حدوث السكري في المرضى المؤهبين ولا يترافق مع أعراض جانبية مهمة ويجب تجنبه عند مرضى الإسهال المزمن
2- أما السيبوترامين و بسبب قدرته على تحسين حس الشبع فقد يكون مفيدا في حالات نقص الإحساس بالشبع وكثرة تناول الأطعمة بين الوجبات الرئيسية ويجب تجنبه عند مرضى ارتفاع الضغط غير المسيطر عليه أو في حال وجود مرض قلبي أو تسرع القلب
3- أما الريمونابانت يمكن أن يعطى في حال اضطراب الشحوم المترافق مع المتلازمة الاستقلابية ونقص الكولسترول المفيد وارتفاع الشحوم الثلاثية وفي المرضى الذين يحاولون إيقاف التدخين ,ويجب تجنبه في أمراض الكبد والاكتئاب والقلق

متى نوقف الدواء؟
يتم إيقاف الدواء إذا لم ينقص الوزن بمقدار أكثر من 5% من الوزن خلال 3 أشهر من العلاج أو عند تطور أي عرض جانبي هام للدواء .

كيف نستخدم الأدوية؟
تستخدم هذه الأدوية عند المرضى الذين يزيد عندهم الـ BMI عن الـ 30

1- إذا أردنا استخدام الأورليستات يجب التأكيد على أن المريض يجب أن يكون قد خسر من وزنه 2.5 كغ على الأقل في الشهر الذي يسبق استخدام هذا الدواء وذلك باتباع الحمية الغذائية والرياضة , وطبعا يجب على مستخدم الدواء أن يلتزم بالحمية ناقصة الدسم .
يعطى هذا الدواء : – إذا كان الـ BMI أكبر من 30
- إذا كان الـ BMI أكبر من 27 مع وجود آفة مرضية مرافقة كوجود مرض بشرايين القلب .
يجب أن يحقق المريض نقص وزن 5% خلال 3 شهور أو 10% خلال 6 شهور وإذا لم يتحقق ذلك يجب إيقاف العلاج

2- السيبوترامين : يمكن إعطاؤه للمرضى الذين يزيد الـ BMI لديهم عن30 و يمكن إعطاؤه للمرضى الذين يزيد الـ BMI لديهم عن 27 في حال وجود أمراض مرافقة أو عوامل خطورة مثل السكري و ارتفاع شحوم الدم و ارتفاع الضغط الدموي المسيطر عليه وهو مناسب للبدينين الذين لا يستطيعوا أن يخففوا حجم الوجبات أو الأكل بين الوجبات
يجب أن ينقص وزن المريض أكثر من 2 كغ في الشهر الأول وإذا لم يحدث ذلك يعطى العيار الأعلى 15 مغ وخلال 3 شهور يجب حدوث نقص وزن 5% وإلا يتم إيقاف العلاج

3-بالنسبة للريمونابانت يعطى كعلاج مشارك للحمية للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن 30 ,و يمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن أكثر من 27 في حال وجود أمراض مرافقة أو عوامل خطورة مثل السكري واضطراب الشحوم

في جميع هذه الأدوية يجب التأكيد على الالتزام ببرنامج تغذية بالإضافة للرياضة كشرط لنجاح العلاج .

إن إعطاء أكثر من دواء في الوقت نفسه لا يؤدي إلى نتيجة أفضل
الفترة المثالية لاستمرار العلاج غير واضحة حتى الآن ولكن أطول فترة للعلاج في التجارب هي أربع سنوات للأورليستات وسنتين للسيبوترامين و سنتين للريمونابانت

إن إيقاف الدواء بعد نزول الوزن يؤدي إلى عودة الوزن إلى الارتفاع ولذلك ينصح باستخدام الدواء لفترة لا تقل عن سنتين للحفاظ على الوزن دون زيادة .

من أجل معرفة أفضل للآلية التي تقوم بها جراحة البدانة بإنقاص الوزن يجب علينا في البدء معرفة بعض المعلومات البسيطة عن جهازنا الهضمي :

1- في الفم يتم تقطيع الطعام ومزجه باللعاب
2- يمر بعد ذلك الطعام عبر المري إلى المعدة عبر صمام يمنع عودة الطعام من المعدة إلى المري
3- في المعدة يتم مزج الطعام المهضوم جزئيا” مع الحمض الذي تفرزه المعدة والذي يساعد على تسهيل تقطيع البروتينات والدسم والكاربوهيدرات , يجب معرفة أن المعدة تستوعب ما مقداره لتر ونصف من الطعام في كل وجبة
4- يدخل الطعام بعد ذلك إلى الأمعاء الدقيقة عبر فوهة تدعى البواب
5- في الأمعاء يتم امتصاص غالبية الطعام المهضوم , وكما هو معلوم فإن الأمعاء الدقيقة تتكون من ثلاثة أجزاء هي العفج والصائم والدقاق ويبلغ طولها 4.5-6 م
6- العفج هو أول أجزاء الأمعاء الدقيقة وفيه يمتزج الطعام بالصفراء القادمة من الكبد وبمفرزات البنكرياس وفي هذه المنطقة يتم امتصاص غالبية الكالسيوم والحديد
7- الصائم هو الجزء المتوسط من الأمعاء الدقيقة وهو المسؤول عن الهضم
8- الدقاق هو الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة وفيه يتم امتصاص غالبية الفيتامينات الحلولة بالدسم ( D-E-K-A) وبقية المركبات الغذائية
9- يفصل الدسام الدقاقي الأعوري بين الأمعاء الدقيقة والغليظة ويمنع الجراثيم الموجودة في الكولونات من المرور إلى الأمعاء الدقيقة
10- يمر الطعام غير المهضوم في الكولون حيث يتم تركيزه وامتصاص الماء والأملاح وتخرج الفضلات على شكل براز